Trenger hjelp fra noen som jobber med pasientjournal

[AnonymBruker]

Hei!

Jeg holder på med et studie innen helseadministrasjon og trenger derfor hjelp til et spørsmål i ei oppgave. Jeg jobber ikke med pasientjournal og har heller aldri vore inne i en pasientjournal.

I oppgaven skal vi beskrive hvordan det jobbes med journalføring i vår avdeling, då jeg som sagt ikke jobber med dette med jobber administrativt med sakarkiv har læreren sagt at jeg må spør og undersøke litt. Man skal også påpeke eventuelt forbedringer i rutiner og prosedyrer.

Noen som kan hjelpe meg litt? Skriv gjerne også hvilken jobb du har, altso sykepleier, helsesekretær osv.

håper det er noen som kan hjelpe meg da jeg er begynt å stresse veldig med denne oppgaven.

Anonymous poster hash: 4f397...b23

[Gjest Christina146]

Nå vet jeg ikke hvilket nivå du vil ha journalen på(feks epikrise, sykepleierapport eller utskrivelsesrapport), men jeg skriver rapporter i det daglge som omhandler brukere i kommunen. Er helsefagarbeider.

I journalen skal det være tidligere sykdomshistorie, samt flere kolonner med behov. Dette kan være for eksempel personlig hygiene og ernæring. Under hygiene skriver man ofte om man har fått dusjet en bruker, eller om bruker sier seg motvillig til å ta imot hjelp. Da skriver man også ofte at man har motivert bruker, men uten resultat.

Under ernæring skriver man for eksempel vektstatus(dette føres også i eget skjema under målinger) Om passienten spiser lite/mye, om pasienten er opstipert og tiltak til dette osv.

Det er også mulg å skrive avvik, som at noen har fått feile legemidler osv. Legemidler skal det også være en egen kolonne for, her skriver man medisinendringer osv.

Nå brukes det systemet Profil i kommunene til journalskriving, mens et annet brukes til helse bergen(sykehusene). Husker ikke helt hva det het, men det er stort sett samme prinsippet.

Håper dette var noe til hjelp? Om det var noe annet du var ute etter må du bare spørre

[AnonymBruker]

Det varierer etter hvilket system som brukes, og hvilken del av helsevesenet du er i kontakt med. Jeg jobber på sykehus der vi bruker Dips, og dette fungerer og brukes helt annerledes enn Plenario som jeg bruker på ekstravakter i kommunehelsetjenesten. Hva som skrives, fokusområder o.l er også ulikt, jeg tror egentlig du skal slite godt med å på peke endreinger i sin helhet når journalføring og systemer er så ulike, uten at du har erfaring med det fra før. Men det er helt i typisk helsevesenånd alt folk som aldri har brukt ett system eller vet hvordan det fungerer skal komme med "nødvendige endringer", så sånn sett burde jo ikke pppgaven forbause.

Anonymous poster hash: 31d5b...632

[AnonymBruker]

Er det kommunehelsetjenesten eller spesialisthelsetjenesten du er ute etter? For de bruker forskjellige journalsystemer.

De fungerer litt forskjellig.

Hva er du egentlig ute etter? Hva som skrives i journaler? Hvordan de er bygd opp?

Anonymous poster hash: da430...109

[hjarterom]

Er ute etter journalbruk i spesialisthelsetenesten..

Og slik jeg leser oppgaven tenker jeg at de er ute etter hvordan de jobbes med journalføring gjennom en vanlig dag. Men her er jeg faktisk litt usikker.

Eller kanskje det er nok å skildre hvordan en jobber med journalføring ved mottak av en pasient? Eller ved mottak, innlagt pasient og ved utskriving? Som sagt er jeg veldig usikker på hvordan jeg skal løse denne oppgaven.

Setter i allefall stor pris på alle innspill!

[AnonymBruker]

Er ute etter journalbruk i spesialisthelsetenesten..

Og slik jeg leser oppgaven tenker jeg at de er ute etter hvordan de jobbes med journalføring gjennom en vanlig dag. Men her er jeg faktisk litt usikker.

Eller kanskje det er nok å skildre hvordan en jobber med journalføring ved mottak av en pasient? Eller ved mottak, innlagt pasient og ved utskriving? Som sagt er jeg veldig usikker på hvordan jeg skal løse denne oppgaven.

Setter i allefall stor pris på alle innspill!

Jeg er sykepleier. På en vakt har jeg normalt ansvar for 5 pasienter, jeg må skrive i journalen til disse pasienten på hver vakt. Når det skjer noe så skriver jeg med en gang, siden det da er ferskt. I journalsystemet vi bruker kan vi lagre det som er skrevet, men dokumentet er ikke godkjent så det er ikke lagt inn i journalen før jeg godkjenner. På den måten kan jeg skrive i journalen gjennom hele vakten og godkjenne på slutten av vakten, da kan jeg ikke endre på den, da er den låst. Dette er på en vanlig sengepost.

Ved utskrivelse lages det en sykpleiesammenfatning av oppholdet.

Det er forskjellige maler for hver ting som skal skrives, som fylles ut.

Synes det er rart dere skal skrive en oppgave om noe dere ikke har vært borti. Er ikke rart det blir vanskelig å forstå hva man skal gjøre da.

Anonymous poster hash: da430...109

[hjarterom]

Hadde og satt pris på innspill på hva som skal skrives i journalen og hva som ikke skal skrives i journalen, typiske døme på dette.

Så får jeg prøve å lappe alle innspill sammen til en tekst som skildrer hvordan en jobber med journalføring.

Om noen også har innspill til pluss og minus i systemet og i rutiner, hva som fungerer bra og hva som fungerer dårlig så hadde jeg blitt glad.

[AnonymBruker]

Ved mottak av pasient skal en innkomstjournal skrives. Der tas med problemstilling, evt diagnose hvis denne er kjent, målet for innleggelsen osv. Malen for innkomstjournal er omtrent slik:

Diagnose/problemstilling

Sosialt (sivilstatus, barn, jobb/studier osv)

Tidligere sykdommer

Medikamenter

Status presens (blodtrykk, puls, hjerte/lungestatus osv)

Sammendrag

Det er sikkert noe jeg har glemt, og rutinene er litt forskjellige fra avdeling til avdeling.

Under innleggelsen skrives sykepleienotater, eventuelt operasjonsbeskrivelse, vanlige journalnotat fra legen osv.

Ved utskrivelse skrives en epikrise som er en slags oppsummering av innleggelsen. Hva som har blitt gjort, eventuelle medikamentendringer og planen videre (oppfølging hos fastlege, ny innleggelse, poliklinisk oppfølging e.l.)

Vet ikke om det var noe slikt du var ute etter. På mitt sykehus bruker vi journalsystemet Dips.

Anonymous poster hash: 62472...d1e

[hjarterom]

Ved mottak av pasient skal en innkomstjournal skrives. Der tas med problemstilling, evt diagnose hvis denne er kjent, målet for innleggelsen osv. Malen for innkomstjournal er omtrent slik:

Diagnose/problemstilling

Sosialt (sivilstatus, barn, jobb/studier osv)

Tidligere sykdommer

Medikamenter

Status presens (blodtrykk, puls, hjerte/lungestatus osv)

Sammendrag

Det er sikkert noe jeg har glemt, og rutinene er litt forskjellige fra avdeling til avdeling.

Under innleggelsen skrives sykepleienotater, eventuelt operasjonsbeskrivelse, vanlige journalnotat fra legen osv.

Ved utskrivelse skrives en epikrise som er en slags oppsummering av innleggelsen. Hva som har blitt gjort, eventuelle medikamentendringer og planen videre (oppfølging hos fastlege, ny innleggelse, poliklinisk oppfølging e.l.)

Vet ikke om det var noe slikt du var ute etter. På mitt sykehus bruker vi journalsystemet Dips.

Anonymous poster hash: 62472...d1e

Jo, tusen takk!

I vårt foretak er det og DIPS som er brukt, kan du si om det er noen funksjoner du syns er vanskelige og tungvindte i DIPS? Og noe du savner?

Og når det kommer til framtidens EPJ so har jeg tenkt å legge fokus på dette med samhandling med pasient i journalen, altså at pasienten kan komme med innspill og korrigeringer til legen i forbindelse med sin journal, og at denne i større grad enn no vil bli tilgjengelig for pasienten på nettet. Ala kjernejournal, bare litt mer.. Er dette realistisk å tro?

Og er det noe annet som dere tror vil prege fremtidens EPJ? tenker då i forhold til personell som jobber med journalen, andre måter å journalføre på osv. Vet ikke om dette var forståelig..

Off, skal bli glad når denne oppgaven er ferdig kjenner jeg!

[AnonymBruker]

Jeg er generelt veldig fornøyd med DIPS, så jeg har ikke så mye å utsette på det tror jeg. Må tenke litt.

Det er vel planlagt at det skal bli sånn som du skriver, at pasienten skal få tilgang til egen journal hjemmefra. Akkurat når det blir å skje vet jeg ikke, men er ganske sikker på at det kommer en gang i fremtiden. De har et prosjekt ved "mitt" sykehus nå der de prøver ut dette.

Ellers så er det jo allerede utprøvd talegjenkjenning ved enkelte sykehus, der en datamaskin tolker/journalfører det legen dikterer slik at man ikke trenger sekretær til å utføre denne oppgaven (en av grunnene til at helsesekretærer muligens blir overflødige etterhvert). Det er dog oppdaget store utfordringer med talegjenkjenning, så jeg er spent på om det virkelig kommer til å bli gjennomført.

Anonymous poster hash: 62472...d1e

[AnonymBruker]

Jo, tusen takk!

I vårt foretak er det og DIPS som er brukt, kan du si om det er noen funksjoner du syns er vanskelige og tungvindte i DIPS? Og noe du savner?

Og når det kommer til framtidens EPJ so har jeg tenkt å legge fokus på dette med samhandling med pasient i journalen, altså at pasienten kan komme med innspill og korrigeringer til legen i forbindelse med sin journal, og at denne i større grad enn no vil bli tilgjengelig for pasienten på nettet. Ala kjernejournal, bare litt mer.. Er dette realistisk å tro?

Og er det noe annet som dere tror vil prege fremtidens EPJ? tenker då i forhold til personell som jobber med journalen, andre måter å journalføre på osv. Vet ikke om dette var forståelig..

Off, skal bli glad når denne oppgaven er ferdig kjenner jeg!

Faen, skrev ett langt svar som ble slette før jeg fikk postet, så da blir det kortversjonen.

1. Dips er ett drittsystem, finnes rikelig med artikler om det på nett.

2. Dine oppfatninger om fremtidens epj viser at du ikke aner hva en jorunal faktisk er, og viktigheten av at det som står der er korrekt info, ikke det pas har silt ut ifht hva de har lyst å ha med og ikke. Skremmende at du vet så lite om dette, men planlegger å jobbe med det i fremtiden.

Anonymous poster hash: 31d5b...632

[hjarterom]

Faen, skrev ett langt svar som ble slette før jeg fikk postet, så da blir det kortversjonen.

1. Dips er ett drittsystem, finnes rikelig med artikler om det på nett.

2. Dine oppfatninger om fremtidens epj viser at du ikke aner hva en jorunal faktisk er, og viktigheten av at det som står der er korrekt info, ikke det pas har silt ut ifht hva de har lyst å ha med og ikke. Skremmende at du vet så lite om dette, men planlegger å jobbe med det i fremtiden.

Anonymous poster hash: 31d5b...632

Vel, for det første so jobber jeg ikke med pasientjournal, har heller aldri planler om å gjøre det. Jeg tar et studiet der bare ett av emnene gjelder pasientjournal, og studiet i sin helhet er vridd imot noe helt annet. Og dessuten må jeg få poengtere, at om du studerer for å bli lege for eksempel, so vet en jo ikke så mye om legeyrket før man er ferdig utdannet? Tenker da på din kommentar "Skremmende at du vet så lite om dette, men planlegger å jobbe med det i fremtiden."

Og mulig jeg var litt uklar når jeg skrev det med at pasientene selv skal kunne komme med innspill til legen, dette var ikke ment som at pasienten på noen måte skal skrive sin egen journal. Mer som i at fokuset på samhandling med pasienten bør bli bedre, og at pasienten selv har krav på å enkelt kunne se hva som står skrevet i sin journal. Og på lik linje med kjernejournal kunne komme med innspill til informasjon om seg selv som en mener er viktig å ha med. So får legen ta en vurdering på det.

Endret 13. mai 2015 av hjarterom

[LoveTrain]

Jeg vet at de har et team på Haukeland som jobber med elektronisk kurveføring. Dette savner i hvert fall jeg i Dips! At en kan føre inn temp og andre mål, samt ordinasjoner og signering på utdelte medikamenter. Det hadde vært så enkelt å kunne calle på legen, som så bare trenger å logge seg inn og signere på en ny ordinasjon. Da hadde de også hatt oversikt over pasientens andre medisiner.

[AnonymBruker]

Jeg er generelt veldig fornøyd med DIPS, så jeg har ikke så mye å utsette på det tror jeg. Må tenke litt.

Det er vel planlagt at det skal bli sånn som du skriver, at pasienten skal få tilgang til egen journal hjemmefra. Akkurat når det blir å skje vet jeg ikke, men er ganske sikker på at det kommer en gang i fremtiden. De har et prosjekt ved "mitt" sykehus nå der de prøver ut dette.

Ellers så er det jo allerede utprøvd talegjenkjenning ved enkelte sykehus, der en datamaskin tolker/journalfører det legen dikterer slik at man ikke trenger sekretær til å utføre denne oppgaven (en av grunnene til at helsesekretærer muligens blir overflødige etterhvert). Det er dog oppdaget store utfordringer med talegjenkjenning, så jeg er spent på om det virkelig kommer til å bli gjennomført.

Anonymous poster hash: 62472...d1e

Å tro at vi helsesekretærer blir overflødige pga talekjenning sier bare hvor lite du vet om arb.oppgavene våre. Hilsen helsesekretær

Anonymous poster hash: 00617...39b

[Annette@DIPS]

Jeg vet at de har et team på Haukeland som jobber med elektronisk kurveføring. Dette savner i hvert fall jeg i Dips! At en kan føre inn temp og andre mål, samt ordinasjoner og signering på utdelte medikamenter. Det hadde vært så enkelt å kunne calle på legen, som så bare trenger å logge seg inn og signere på en ny ordinasjon. Da hadde de også hatt oversikt over pasientens andre medisiner.

DIPS har en elektronisk kurve som heter Panorama. Vi har også et medikasjonssystem med både legemidler i bruk, forordninger og administreringer. Forordningene og administreringene er integrert i Panorama og gir en god oversikt over og mulighet for å behandle alle medisinene til pasienten, både hva han står på og hva han faktisk har fått. Dette kan da ses i sammenheng med andre målinger som temperatur og blodtrykk, og også labanalyser og væskeregnskap.

Så er det jo slik at et foretak/en helseregion selv bestemmer hvilke produkter de ønsker å ta i bruk fra leverandører som for eksempel DIPS. Panorama er i dag i bruk på Akershus Universitetssykehus.

[AnonymBruker]

Å tro at vi helsesekretærer blir overflødige pga talekjenning sier bare hvor lite du vet om arb.oppgavene våre. Hilsen helsesekretær

Unnskyld meg, men jeg er også helsesekretær. Der jeg jobber har vi en hel avdeling med rundt 50 ansatte som kun jobber med journalskriving, så selvfølgelig blir det nedbemanning hvis talegjenkjenning blir en realitet i fremtiden. Dette gjelder også på andre avdelinger der det rulleres mellom skriving, luke og telefon, for da vil jo skrivingen falle bort og man har behov for færre sekretærer. Nå skal det sies at det jobbes med å finne andre arbeidsoppgaver som sekretærene kan utføre, her hos oss er det snakk om å overta enkelte sykepleieoppgaver som f.eks EKG og andre prosedyrer, og noe innenfor IKT som jeg ikke har fått med meg hva innebærer.

Sorry to say, men jeg vet nøyaktig hva jeg snakker om. Hilsen helsesekretær.

Anonymous poster hash: 62472...d1e

[LoveTrain]

DIPS har en elektronisk kurve som heter Panorama. Vi har også et medikasjonssystem med både legemidler i bruk, forordninger og administreringer. Forordningene og administreringene er integrert i Panorama og gir en god oversikt over og mulighet for å behandle alle medisinene til pasienten, både hva han står på og hva han faktisk har fått. Dette kan da ses i sammenheng med andre målinger som temperatur og blodtrykk, og også labanalyser og væskeregnskap.

Så er det jo slik at et foretak/en helseregion selv bestemmer hvilke produkter de ønsker å ta i bruk fra leverandører som for eksempel DIPS. Panorama er i dag i bruk på Akershus Universitetssykehus.

Det høres jo helt fantastisk ut! Kan ikke forstå hvorfor HUS ikke benytter seg av dette. Enda mindre hvorfor de har en hel gruppe som jobber med utvikling av noe som da allerede eksisterer.

[AnonymBruker]

Unnskyld meg, men jeg er også helsesekretær. Der jeg jobber har vi en hel avdeling med rundt 50 ansatte som kun jobber med journalskriving, så selvfølgelig blir det nedbemanning hvis talegjenkjenning blir en realitet i fremtiden. Dette gjelder også på andre avdelinger der det rulleres mellom skriving, luke og telefon, for da vil jo skrivingen falle bort og man har behov for færre sekretærer. Nå skal det sies at det jobbes med å finne andre arbeidsoppgaver som sekretærene kan utføre, her hos oss er det snakk om å overta enkelte sykepleieoppgaver som f.eks EKG og andre prosedyrer, og noe innenfor IKT som jeg ikke har fått med meg hva innebærer. Sorry to say, men jeg vet nøyaktig hva jeg snakker om. Hilsen helsesekretær. Anonymous poster hash: 62472...d1e

Jeg jobber ett sted som bruker talegjenkjenning, og tro meg når jeg sier at det ikke fratar helsesekretærene skriveoppgaver. Det er så mye som må korrigeres når ett notat kommer med tslegjenkjenning, at de fleste legene velger å enten skrive notatet selv eller diktere for å få det rett skrevet med en gang. Det ansettes ikke nytt merkantilt personell, men de som er her blir heller ikke arbeidsledig.

Anonymous poster hash: 31d5b...632

[AnonymBruker]

skal hvertfall ikke gjøre leksa de finnes det ikke bøker? Du har fått mange tips...

Anonymous poster hash: 52ae5...1cb